Early Intervention Due Process Request Form - Español

Fecha de la petición escrita de los padre(s):*

Nombre del niño:*

First Last

Fecha de nacimiento:*

Sexo:

M
F

Discapacidad(es):

*Oficina de MH/ID del condado:

Nombre de lapersona de contacto de la Oficina de MH/ID del condado:

First Last

Puesto/cargo:

Dirección:

Tel. celular:

p.ej: 000-000-0000 o 000-000-0000x000

Email:

Fax:

p.ej: 000-000-0000 o 000-000-0000x000

Representante legal del condado (si aplica)

Nombre:

Dirección:

Teléfono:

Tel. celular:

Email:

Fax:

Programe la audiencia con:

Persona de contacto de MH/ID del condado
Representante legal

Información del padre(s)

Nombre(s):*

Dirección:

Tel. fijo:*

Tel. celular:

Tel. laboral:

Email:

Información sobre el representante del padre(s)

Representante del padre(s): Escriba el nombre o “Ninguno”

Puesto/cargo:

Dirección:

Teléfono:

Email:

Fax:

Programe la audiencia con:

Padre(s)
Representante del padre(s)

Razón para la audiencia:

Hora deseada para la audiencia:

9:00 am - 12:00 pm
1:00 pm - 4:00 pm
5:00 pm - 7:00 pm

Tipo de audiencia:

Abierta al público
A puerta cerrada (sólo los participantes)

Idioma preferido de padre(s):

Modo de comunicación alternativo:

La oficina de MH/ID del condado ha proporcionado un lugar para la audiencia que es accesible para los individuos con discapacidades. Dicha oficina se encuentra en la siguiente dirección:

Por favor incluya un enlace de Google Maps para ver el lugar de la audiencia:

Formulario completado por

Nombre:*

First Last

Email:*

Teléfono:*

CAPTCHA

Early Intervention Due Process Request Form – Español