IEP/IFSP Facilitation/Mediation Request Form – Spanish

* indica un campo obligatorio

*Solicitado por:El padre, la madre o el tutorLa LEA (el distrito escolar; la escuela chárter; o la unidad intermedia)Intervención Temprana para bebés/niños pequeños

*Nombre de la persona que completa esta petición:

*Dirección de correo electrónico de la persona que completa esta petición:

*Relación con el estudiante:MadrePadreTutor

*Teléfono:
p.ej: 000-000-0000 or 000-000-0000x000

*Por favor marque el tipo de servicio que está siendo solicitado:La facilitación del IEPLa mediación

Para los padres: Marque esta casilla si le gustaría hablar con un especialista de la ConsultLine sobre sus preocupaciones o preguntas con relación a cualquiera de estos servicios.

Información del Estudiante

*Apellido:

*Nombre:

*Fecha de nacimiento:
MM/DD/AAAA

Excepcionalidad(es):AutismoSordocegueraRetraso del desarrolloTrastorno emocionalSuperdotadoImpedimento auditivo (incluyendo sordera)Discapacidad intelectualDiscapacidades múltiplesNo es elegibleImpedimento ortopédicoOtro impedimento de saludDiscapacidad protegidaDiscapacidad específica de aprendizajeTrastorno del habla o lenguajeSe cree que puede tener discapacidadesSe cree que puede ser superdotadoLesión cerebral traumáticaImpedimento visual (incluyendo ceguera)

Información del Padre/Tutor

Nombre del padre/tutor:

*Apellido:

*Nombre:

*Dirección
Calle, Apto., P.O. Box, Ciudad / Estado / Código postal, etc.:

*Teléfono del hogar:
p.ej: 000-000-0000 or 000-000-0000x000

Teléfono del trabajo:
p.ej: 000-000-0000 or 000-000-0000x000

Celular:
p.ej: 000-000-0000 or 000-000-0000x000

Correo electrónico:

Segundo padre o padre que no esté viviendo con el estudiante:

Apellido:

Nombre:

Dirección
Calle, Apto., P.O. Box, Ciudad / Estado / Código postal, etc.:

Teléfono del hogar:
p.ej: 000-000-0000 or 000-000-0000x000

Teléfono del trabajo:
p.ej: 000-000-0000 or 000-000-0000x000

Celular:
p.ej: 000-000-0000 or 000-000-0000x000

Correo electrónico:

Información de la LEA

*Nombre de la LEA:

Dirección
Calle, P.O. Box, Oficina, Ciudad / Estado / Código postal, etc.:

Persona de contacto:

Posición:

Teléfono:
p.ej: 000-000-0000 or 000-000-0000x000

Fax:
p.ej: 000-000-0000

Correo electrónico:

Por favor provea una breve descripción del problema o problemas en disputa, y cualquier solución propuesta para el problema.*:

Por favor complete esta sección si usted está solicitando la facilitación del IEP.

Actualmente hay una reunión del IEP programada para el:
fecha y hora

Lugar de la reunión del IEP:

¿Ya se ha solicitado una audiencia del proceso legal debido? No

Para todas las solicitudes, si hay información adicional que le gustaría proveer, por favor escríbala aquí:

  • Los padres que tengan preguntas sobre estos servicios u otras opciones de resolución de disputas pueden contactar a la ConsultLine de educación especial llamando al 800-879-2301.
  • Todas las preguntas relacionadas a niños desde su nacimiento hasta la edad de 3 años deben ser dirigidas a la Oficina de Desarrollo del Niño y Aprendizaje Temprano (OCDEL, por sus siglas en inglés) llamando al 717-346-9320.
  • En algunas ocasiones, alguien del personal de la ODR podría pedirle poder asistir a alguna de estas reuniones con el propósito de evaluar el servicio. Las partes serán notificadas con anticipación, y cualquier pregunta será tratada en ese momento.