Infant-Toddler Early Intervention Due Process Request Form – Spanish

* indica un campo obligatorio

Un formulario de petición para una audiencia del proceso legal debido se presenta a la Oficina para la Resolución de Disputas (en inglés, Office for Dispute Resolution u ODR) dentro de tres (3) días consecutivos a partir de la fecha en que se presenta una petición escrita. Se debe incluir con este formulario cualquier documentación, tales como copias del IFSP (se aceptan los borradores), evaluaciones, etc. a la ODR por correo, fax, o correo electrónico. La dirección de correo electrónico de la ODR es ODR@odr-pa.org. Se puede encontrar información de contacto adicional de la ODR en este sitio web, o en la versión de este formulario que se puede imprimir. Presente copias de esta petición a los padres y a la Oficina Regional. Mantenga una copia del archivo en la Oficina de Salud Mental/Discapacidades Intelectuales (en inglés, MH/ID Office).

Información del estudiante

*Fecha de la petición escrita de los padre(s):
(MM/DD/AAAA)

*Nombre del niño:

*Fecha de nacimiento:
(MM/DD/AAAA)

Sexo:MF

Discapacidad(es):AutismoSordocegueraRetraso del desarrolloTrastorno emocionalSuperdotadoImpedimento auditivo (incluyendo sordera)Discapacidad intelectualDiscapacidades múltiplesNo es elegibleImpedimento ortopédicoOtro impedimento de saludDiscapacidad protegidaDiscapacidad específica de aprendizajeTrastorno del habla o lenguajeSe cree que puede tener discapacidadesSe cree que puede ser superdotadoLesión cerebral traumáticaImpedimento visual (incluyendo ceguera)

Información de la Oficina de MH/ID del Condado

*Oficina de MH/ID del condado:

Nombre de lapersona de contacto de la Oficina de MH/ID del condado:

Puesto/cargo:

Dirección:

Teléfono:
p.ej: 000-000-0000 o 000-000-0000x000

Tel. celular:
p.ej: 000-000-0000 o 000-000-0000x000

Email:

Fax:
p.ej: 000-000-0000

Representante legal del condado (si aplica)

Nombre:

Dirección:

Teléfono:
p.ej: 000-000-0000 o 000-000-0000x000

Tel. celular:
p.ej: 000-000-0000 o 000-000-0000x000

Email:

Fax:
p.ej: 000-000-0000

Programe la audiencia con:Persona de contacto de MH/ID del condadoRepresentante legal

Información del padre(s)

*Nombre(s):

*Dirección:

*Tel. fijo:
p.ej: 000-000-0000

Tel. celular:
p.ej: 000-000-0000 o 000-000-0000x000

Tel. laboral:
p.ej: 000-000-0000 o 000-000-0000x000

Email:

Información sobre el representante del padre(s)

Representante del padre(s): Escriba el nombre o “Ninguno”

Puesto/cargo:

Dirección:

Teléfono:
p.ej: 000-000-0000 o 000-000-0000x000

Email:

Fax:
p.ej: 000-000-0000

Programe la audiencia con:Padre(s)Representante del padre(s)

*Razón para la audiencia:

Hora deseada para la audiencia:9:00 am - 12:00 pm1:00 pm - 4:00 pm5:00 pm - 7:00 pm

Tipo de audiencia: Abierta al públicoA puerta cerrada (sólo los participantes)

Idioma preferido de padre(s):

Modo de comunicación alternativo:

La oficina de MH/ID del condado ha proporcionado un lugar para la audiencia que es accesible para los individuos con discapacidades. Dicha oficina se encuentra en la siguiente dirección:

Por favor incluya un enlace de Google Maps para ver el lugar de la audiencia:
> Haga clic aquí para un tutorial (en inglés) sobre cómo crear un enlace para un mapa.

Formulario completado por

*Nombre:

*Email:

*Teléfono:
p.ej: 000-000-0000 o 000-000-0000x000